Nome (*)
Nº Cartão Cliente Termal
Morada (*)
Código Postal Completo (*)
Localidade (*)
Distrito (*)
Concelho (*)
Contacto Telefónico (*)
Email (*)
Nº de Contribuinte (*)
Nº Segurança Social (*)
Serviço Social (SNS, ADSE) (*)
Profissão (*)
Data de Nascimento (*)
Data de Início Tratamento (*)
Data da Consulta (*)
Indique o período de preferência para a consulta (*)
Período preferencial os tratamentos (*)
Motivo (*)
Desconto de Protocolos - Preço da consulta médica e inscrição águas termais excluídas (*)
Tipo de Cliente (*)
Já frequentou outras termas? (*)
É cliente das Termas do Gerês (*)
É a 2ª vez nesta época termal? (*)
Observações (*)